支付、监管“双管齐下”，3个方面做好深化医保制度改革

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来源：中国医疗保险

作者：孙立群、田雨  国新健康研究院

日前，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），该《意见》是新时代医疗保障制度重要的顶层设计和重大改革方案，对医疗保障事业发展意义深远。此次改革以医保为发力点，着眼医改全局，明确提出深化医保制度改革要发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，将深化医保制度改革放在了医改全局更加重要的位置。当前来看，医保是将支付机制和监管机制作为重要工具和管理手段，“双管齐下”调节和监督医疗服务供方行为，引导医疗资源合理配置的。此次改革意见为进一步有效发挥医保支付机制和监管机制的作用，在全面统筹规划、推动管理理念和治理机制创新等方面提出了更高要求。

将绩效管理理念贯穿始终，

建立有效的激励约束机制

绩效管理作为一种以目标结果为导向，通过建立有效的激励约束机制和考核评估体系，对组织和个人的行为价值进行系统思考和持续改进的管理过程，最早应用于企业经营管理，近年来其管理理念也逐渐被应用于公共事业领域。国务院政府工作报告中就曾多次提出要创新行政管理方式，推进绩效管理，将其作为提升国家治理能力的重要手段。此次医保制度改革也体现出针对医保支付和基金监管的绩效管理思路，将绩效作为重要标准，充分发挥绩效管理的“指挥棒”作用，通过建立科学合理的绩效管理规则和考核评价体系，形成激励约束机制，从而有效提升医保管理服务质量和服务效率。

01

绩效管理应与医保基金支付挂钩

由于目前医保支付的主要对象是住院病例，在多元支付方式中，相比单病种付费，按疾病诊断相关分组（DRG）付费可基本实现住院疾病的全覆盖，其应用范围更为广泛。通过将DRG这一分组工具与医保支付相结合，将过去的按服务量付费转变为按质量、绩效付费，能够倒逼医疗机构形成以成本控制为核心的新收入模式，建立运行新机制。在此过程中，一是要建立科学合理的预算形成机制，实施预算绩效管理。二是费用支付要与医疗质量、定点机构的协议履行绩效考核结果相挂钩。三是要同步配套做好基金监管，实施全过程绩效评价。此次改革《意见》提出建立管用高效的医保支付机制，是医保改革在价值医疗领域的重要实践。因此，在建立支付规则和考核评价体系的过程中也需要同时注重对于临床疗效的衡量和成本效益的评估，促使医疗服务提供方以价值为导向进行绩效改进。

02

绩效管理应覆盖基金运行全过程

为了维护医保基金安全运行，提高基金使用绩效，不仅要创新监管方式，也要对基金运行全过程实施绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。

在医疗服务环节，需要在对定点医药机构开展事前、事中、事后的全过程实时智能监控的基础上，实行综合性绩效考核，分类完善科学合理的考核评价体系，健全绩效考核分配制度，促使医药机构自觉主动的进行自我约束和管理。

在经办管理环节，《意见》配合医保市级以下垂直管理和经办服务下沉，提出建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，能够有效缓解基层责任弱化和服务能力不足等问题。

在综合监管过程中，也需要通过开展地区基金运行的综合绩效评价，全面掌握各地基金运行和风险防控情况。此外，国家医保局成立以来一直鼓励引入第三方社会力量参与基金监管。此次改革也势必推动针对第三方服务的绩效评估和绩效付费机制的建立，并结合相关制度建设使之能够成为一种常态化的监管方式。

03

绩效管理应注重系统性考核评估

相较于对单一服务主体或服务行为开展的绩效评价，对患者全病程周期的系统性评估更能反映医疗服务产生的实际效果和价值。此次改革就以实行人财物统一调配、一体化管理的紧密型医联体为切入点，提出探索对紧密型医联体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。这种以医保支付方式为纽带，对整合型医疗服务体系进行系统性的考核和支付，更有助于医疗服务绩效的整体性改进。

打造“全国一盘棋”，

提升医保管理服务效能

由于过去地区间发展不平衡、各级各地对改革的认识程度不一、医保管理碎片化且缺乏有效的联动机制等原因，医疗保障长期存在不统一、不平衡、不规范等问题，政策的整体性、系统性和协同性不足。要从根本上解决问题必须要按照全国统一制度、统一规划、统一部署的思路，通过建立纵向贯通、横向联动的协同工作机制，打造“全国一盘棋”，全面优化管理服务体系和资源配置，提升医保综合管理服务效能。

01

统一制度规范和标准，实现有效支付和监管

此次改革一是提出统一基本医疗保险统筹层次，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准做实基本医保市级统筹。二是通过建立待遇清单制度严格规范各地基本支付范围和标准，并逐步实现全国医保用药范围基本统一。三是构建全国统一的医疗保障经办管理体系。四是统一医疗保障业务标准和技术标准。通过建立全国统一的医保筹资运行、待遇保障、管理服务和信息标准规范，能够进一步有效发挥医保支付机制和监管机制的作用，推动各地医保公平、协同发展。

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纵向延伸管理服务链条，引导医疗资源合理配置

此次改革通过统筹层次上移和管理服务下沉，纵向延伸了医保管理服务链条，建立风险分担和责任共担机制，也使得各项改革措施的落地执行能够更加顺畅。一是可以充分发挥医保支付方式对区域医疗资源配置的引导作用。根据区域范围内整体的基金运行和医疗资源布局情况，统筹规划设计医保支付机制。此外，对近年来发展迅速的互联网医疗、医联体等新服务模式，可以有针对性的优化改进预算管理和支付机制，推动实现患者就医分流，优化资源配置。二是可以借助信息化、大数据技术手段，将基金监管和服务有效延伸至基层，利用医保建立的外部激励约束机制，推进对基层医疗机构的服务赋能和管理变革，增强医疗服务可及性，从而助推分级诊疗制度落地，促进深化医改目标的实现。

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横向推进“跨界”联动，加强医保管理服务协作

在跨区域协作方面，要适应异地就医结算和“互联网+医疗”等新服务模式，探索开展跨区域基金预算和就医协议管理，做好医保跨区域转移接续，有效支持跨区域的医疗资源连接。相对应的，也需要充分利用大数据、智能化等新技术手段的优势，做好跨区域基金运行的风险评估和预警。

在跨部门协作方面，《意见》提出在基金监管过程中要实施跨部门协同监管，尤其在医保信用体系建设中，提出推行守信联合激励和失信联合惩戒，加强部门联合执法。通过增强部门间主动的联动配合，有效提升监管和执法力度。

在跨服务协作方面，《意见》针对此次新冠肺炎疫情，提出统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。借此，医保也有望利用其支付机制和监管机制的引导作用推动医疗服务模式实现从“重治病”到“重防病”的转变。

促进各参与主体间良性互动，

持续推进医保治理创新

医保治理与传统的管理理念相比更加强调在制度安排与实施过程中促进各参与主体间的良性互动。此次改革在医保治理创新方面也提出了更高要求，包括提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，以及探索建立共建共治共享的医保治理格局。

01

建立协商机制凝聚“共建”共识

此次改革明确指出在推进医保支付方式改革过程中，要健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，促进医疗机构集体协商。因此，需要通过建立公开透明的协商谈判和沟通反馈渠道，形成多方联动的协商工作机制，以信息化、大数据和临床知识库为依托，缓解医保医疗间的信息不对称，提升双方沟通和对话的能力。只有各相关方经过充分协商就改革方案、定价支付标准等达成共识，才能够从根本上调动各方参与积极性并确保改革的顺利推进，从而有效提升医保治理能力和医保治理现代化水平。

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强化社会监督构建“共治”保障

此次改革明确提出要推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务。政府部门将在做好行业监管的同时，通过打造公平公正的市场环境，鼓励市场主体公平参与竞争，提供主体多元化、方式多样化的医保公共管理服务。在此过程中，区别于政府行政监管维度的第三方专业化监督评价能够发挥更大作用，成为医保社会治理机制良好运转的有效保障。

03

增强数据驱动构建“共享”格局

无论是医保治理成果的共享还是工作机制的联动都离不开数据技术的支撑。此次改革也明确提出要实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享，为充分开发应用大数据这一重要战略资源提供了有利条件。在保障数据规范管理和安全的前提下，大数据也可以更加有效的应用于医保治理创新。例如按DRG付费的医保支付方式，本身就是一项较为复杂的技术，需要具备较高的数据和技术条件，包括疾病诊断和操作编码、疾病分组、费用测算及信息支持系统的建设等都有赖于数据技术的支撑；基金监管方面也需要根据医疗服务模式和欺诈骗保行为新特点，不断探索推进利用新的数据技术手段提升监管效率和效果，推动监管方式的创新。

原标题：如何发挥支付机制和监管机制在深化医保制度改革中的作用

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